制訂醫療政策需走出決策舒適圈

【蘋果即時論壇】

作者:陳昭文(外傷醫學會秘書長、高醫附院外傷及重症外科主任

  近日台灣醫療實務作業接連面臨兩次重大變革,一為國際疾病分類代碼ICD-9與10之接駁作業,另一則為住院診斷關聯群(Tw-DRGs)之提前實施;筆者適逢於近幾月間觀察國內相關實務推動過程,深覺政府在處理過程為求目標達陣,過程卻迭有瑕疵。

  筆者長期置身於急重症醫療生態圈,深切感受近年許多公共緊急醫療政策與計畫之實施,事前規畫未臻縝密又流於寡頭決策,實務推動事倍功半。暫且不提公衛與實務對於ICD-9轉進ICD-10的長期爭議,以筆者熟稔之外傷照護構面,多重外傷病患照護吃力不討好,早就是院際甚至院內的人球。台灣緊急醫療能力評鑑對各級醫院評定光譜過寬,很多醫院評鑑時過關,實務卻沒有相關傷病患適足暴露量,並據以維持特殊照護經濟規模與穩定運作。實際碰到複雜病患,在目前醫病關係張力與缺乏獎善誘因之環境下,傷病患合情合法地流動至不得轉送的後線醫院已是常態。

  針對多重外傷Tw-DRGs之實施將驅使現況惡化的疑慮,敝學會也數次邀約健保署長官與會員對話並提出諍言。原本筆者期待先等ICD-10與外傷登錄作業磨合後,再針對暫緩實施的多重外傷Tw-DRGs進行塑模,未料近日又爆燃上陣。更有趣的,署方在未經徵詢對外傷嚴重度與評定最有經驗的專科學會意見,便發函宣布須將傷害嚴重度指數ISS一併登入健保申報資料之中,以做為未來住院診斷關聯群決策參考。

  統計分析的大忌,即是事前缺乏資料檢核,而依據受污染資料逕行判讀。筆者長期協助外傷醫學會進行外傷登錄師訓練,ISS的根基AIS版本就早已更新數次,各院評判基礎並不一致,這種需凝聚共識,要認證專家才能粗淺掌握的傷害判讀過程,除需在傷病患完整檢查與穩定後才能詳實判定,更強調其在品質改善的日常實踐。當這種資料,以一紙公文請申報醫院端在給付考量下硬擠出充數欄位後,吾人可預見這些傷害嚴重度資料與Tw-DRG媒合結果,日後必以失真誤判失敗收場。

  筆者於二次旅美期間,特別探索美方外傷醫療生態之臨床治理,深感彼此存在醫療資源與醫病文化的巨大差異,很多看似良佳的制度,卻是在許多豐沛人物力堆疊下的產物;台灣可行嗎?不理自明。依筆者建議,針對外傷給付議題,掌管資源分配端的健保署,應於事前做好縝密規畫並廣邀跨界學者共創,運用資源扶助全國外傷登錄作業正規與標準化,讓外傷照護品質資料收集與觀測過程與評鑑與健保給付脫鉤。在減少資料收集過程之汙染與干預後,再由萃取出之最佳照護模式之品管經驗與健保結合,找出未來論質計酬的獎善可行方案,而非硬將醫療套餐框架於所有急重症病患照護之上。

  衷心期盼未來導入國外公共醫療政策於於台灣實施時,政府端絕對需要走出舒適圈,並長期耕耘與各構面關係者建立信任圈;而規劃尺度規格時需屏除御用學者與寡頭決策模式,謹守透明共創原則,找出最重要也最不滿的醫療民生議題,將有限醫療資源做最務實之運用,而非當談判桌上利益代表角力縱衡的籌碼。